學(xué)會(huì)將事故教訓(xùn)轉(zhuǎn)為保障安全的良策
安全事故事件管理是安全管理的重要內(nèi)容之一，其通過(guò)對(duì)事故進(jìn)行分析總結(jié)、查清緣由、吸取經(jīng)驗(yàn)，從而避免再次發(fā)生同類(lèi)事故。美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)事故調(diào)查工作極為重視，他們通過(guò)對(duì)事故進(jìn)行技術(shù)層面的分析，并提出相應(yīng)的意見(jiàn)，然后有針對(duì)性地對(duì)相關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行修正，從而將事故教訓(xùn)轉(zhuǎn)為保障安全的良策。本文通過(guò)分析美國(guó)危化品行業(yè)相關(guān)事故案例，總結(jié)其危化品行業(yè)安全管理經(jīng)驗(yàn)，供讀者借鑒。
事故調(diào)查機(jī)構(gòu)與調(diào)查流程
美國(guó)設(shè)有獨(dú)立調(diào)查機(jī)構(gòu)進(jìn)行事故調(diào)查，對(duì)危化品方面的事故調(diào)查是由化學(xué)品安全與危害調(diào)查委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)CSB開(kāi)展的。CSB設(shè)有5名核心委員，以及多名具有專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)的調(diào)查人員。當(dāng)發(fā)生有重大影響的 事故時(shí)，CSB將組織由1名或多名委員以及多名調(diào)查人員組成的調(diào)查組開(kāi)展事故調(diào)查。調(diào)查程序如下：
現(xiàn)場(chǎng)事故調(diào)查：抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)的調(diào)查組向目擊者詢(xún)問(wèn)，并將現(xiàn)場(chǎng)物品送至獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分析，對(duì)企業(yè)的各種文件進(jìn)行檢查。
調(diào)查報(bào)告撰寫(xiě)：調(diào)查無(wú)時(shí)限要求，且在調(diào)查過(guò)程中，調(diào)查員不僅要與員工、負(fù)責(zé)人、工會(huì)、政府、調(diào)查委員會(huì)溝通，還要仔細(xì)審核相關(guān)證據(jù)，才能擬出包括事故結(jié)論、根本原因和建議措施在內(nèi)的事故報(bào)告草案，而后由委員會(huì)審核并投票表決。
事故調(diào)查公開(kāi)：主動(dòng)通過(guò)各種形式、渠道公開(kāi)進(jìn)展，不定時(shí)地發(fā)布一些與調(diào)查有關(guān)的進(jìn)度、線索等。
事故調(diào)查結(jié)果：在事故報(bào)告中會(huì)對(duì)企業(yè)、工會(huì)、社團(tuán)組織、政府等提出針對(duì)性的建議，而且對(duì)每一條建議都會(huì)追蹤其實(shí)施采納效果，分析結(jié)果還會(huì)在學(xué)術(shù)期刊、會(huì)議上發(fā)表。
分析三起動(dòng)火作業(yè)引發(fā)的事故
2006 年6月5日 ，美國(guó)Partridge Raleigh油田儲(chǔ)罐內(nèi)的可燃蒸氣被引燃導(dǎo)致儲(chǔ)罐爆炸，事故導(dǎo)致3人死亡、1人受傷。經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查，結(jié)合物證和訪談結(jié)果，CSB得出事故可能的經(jīng)過(guò)為：作業(yè)人員在4號(hào)罐的側(cè)面和頂部焊接管件，其清理了4號(hào)儲(chǔ)罐，但是并未清理2號(hào)罐和3號(hào)罐。開(kāi)始焊接后，與3號(hào)罐相連的開(kāi)口管?chē)姵龅目扇颊魵獗灰迹痖W回至3號(hào)罐，經(jīng)由3號(hào)罐與2號(hào)罐之間的連接管傳播，令2號(hào)罐發(fā)生爆炸。造成事故的可能原因在于：未簽發(fā)書(shū)面的動(dòng)火作業(yè)證，未為員工提供動(dòng)火培訓(xùn)；在作業(yè)前和過(guò)程中，未進(jìn)行可燃?xì)怏w監(jiān)測(cè)；焊接前未倒空也未隔離含有易燃?xì)怏w的2號(hào)和3號(hào)罐；未搭設(shè)腳手架，僅將梯子搭設(shè)在兩個(gè)儲(chǔ)罐之間。
2017年2月8日，美國(guó)包裝公司在工廠停產(chǎn)檢修期間發(fā)生污冷凝水罐爆炸，事故導(dǎo)致在污冷凝水罐附近工作的3人死亡 、7人受傷 。經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查，事故可能的經(jīng)過(guò)為：正常操作時(shí)的壓力將外部空氣通過(guò)污冷凝水罐上的呼吸閥壓入罐內(nèi)，且由于該罐已被隔離，罐內(nèi)溫度下降，部分蒸氣冷凝，導(dǎo)致內(nèi)部可燃?xì)獾臐舛缺缺ㄉ舷薜停纬闪吮臻g。此外，罐內(nèi)聚集了大量的松節(jié)油；點(diǎn)火源可能是由在罐上方進(jìn)行的動(dòng)火作業(yè)產(chǎn)生的，進(jìn)而引發(fā)爆炸。造成事故的可能原因在于：未對(duì)罐體進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，也并未安裝檢測(cè)儀表；盡管作業(yè)人員在作業(yè)前對(duì)場(chǎng)所進(jìn)行了可燃?xì)怏w監(jiān)測(cè)，但是并未檢測(cè)罐內(nèi)是否存在可燃?xì)怏w，并未意識(shí)到罐內(nèi)潛在的爆炸危險(xiǎn)。
2001年7月17日，特拉華州 Motiva公司煉油廠內(nèi)的硫酸儲(chǔ)罐爆炸，造成1人死亡、8人受傷，且污染了外部環(huán)境。經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查，推斷事故經(jīng)過(guò)為：作業(yè)人員在393號(hào)硫酸儲(chǔ)罐頂部修理?xiàng)蛏系母駯艜r(shí)，動(dòng)火作業(yè)產(chǎn)生的火花可能由該罐頂部腐蝕產(chǎn)生的泄漏孔進(jìn)入了其內(nèi)部蒸氣空間，或者接觸了由泄漏孔逸出的可燃蒸氣，然后閃回儲(chǔ)罐，致使該罐爆炸，進(jìn)而引發(fā)周?chē)鷥?chǔ)罐破損泄漏，約有99000加侖的硫酸流出。造成事故的可能原因在于：公司并未重視393號(hào)儲(chǔ)罐腐蝕的檢測(cè)，并未采用設(shè)備完好性管理系統(tǒng)防止和處理罐的腐蝕；未能充分解決從新鮮酸罐到廢酸罐的轉(zhuǎn)換問(wèn)題；動(dòng)火作業(yè)程序不完整：允許在已知存在腐蝕現(xiàn)象且裝有可燃物料的儲(chǔ)罐附近動(dòng) 火；盡管作業(yè)前監(jiān)測(cè)了可燃?xì)怏w，但是并未進(jìn)行連續(xù)性的可燃?xì)怏w監(jiān)測(cè)并控制點(diǎn)火源。
這3起火災(zāi)爆炸事故的發(fā)生均為在內(nèi)有可燃物料的設(shè)備周邊進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，其中，事故1沒(méi)有進(jìn)行可燃?xì)怏w監(jiān)測(cè)；事故2中盡管進(jìn)行了氣體監(jiān)測(cè)，但是并未意識(shí)到在動(dòng)火范圍內(nèi)所有可能含有易燃物料的容器內(nèi)是否存在易燃易爆環(huán)境；事故3中沒(méi)有采取連續(xù)的可燃?xì)怏w監(jiān)測(cè)。
CSB針對(duì)動(dòng)火作業(yè)引發(fā)的事故提出了七大建議措施，包括替代、風(fēng)險(xiǎn)分析、氣體環(huán)境監(jiān)測(cè)、檢查作業(yè)區(qū)域、書(shū)面許可、全方位培訓(xùn)和監(jiān)管承包商。
幾起化學(xué)品泄漏事故報(bào)告帶來(lái)的啟示
2014年1月9日，美國(guó)自由工業(yè)儲(chǔ)罐發(fā)生化學(xué)品泄漏，污染了公共水源，導(dǎo)致周?chē)用癯霈F(xiàn)腹瀉、嘔吐、皮疹等癥狀。
經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查，事故可能的經(jīng)過(guò)為：粗甲基環(huán)己烷甲醇和聚乙二醇醚的混合物通過(guò)自由工業(yè)的396號(hào)罐的罐底小洞流出，通過(guò)失修的防火堤和破損的地下涵洞2個(gè)路徑進(jìn)入埃爾克河。造成事故的可能原因在于：396號(hào)罐底由于點(diǎn)蝕出現(xiàn)兩個(gè)孔洞，企業(yè)并未對(duì)該罐的腐蝕進(jìn)行識(shí)別和處理；防火堤年久失修，產(chǎn)生裂縫和孔洞，企業(yè)沒(méi)有驗(yàn)證 防火堤的完整性，也沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行維 護(hù)；企業(yè)沒(méi)有設(shè)置任何能夠通知罐體泄漏的預(yù)防、檢測(cè)系統(tǒng)；極端寒冷天氣可能導(dǎo)致周?chē)孛娉霈F(xiàn)凍脹效應(yīng)。
2002年12月11日，美國(guó)環(huán)保企業(yè)發(fā)生一起由于使用不正確的容器進(jìn)行廢物處理導(dǎo)致硫化氫泄漏，致使1人中毒的事故。經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查，事故可能的經(jīng)過(guò)為：工作人員向沉淀池中添加硫化鈉片以沉淀汞，然后為將pH值調(diào)整到中性又加入聚氯化鋁。然而沒(méi)有完全溶解的硫化鈉片與加入池中的聚氯化鋁發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致生成硫化氫 。硫化氫氣體由沉淀池頂部釋放，致使1名途經(jīng)沉淀池的維修人員中毒。造成事故的可能原因在于：因傳感器故障，硫化氫探測(cè)器未報(bào)警；該探測(cè)器在事故發(fā)生前2個(gè)月至3個(gè)月 都沒(méi)有進(jìn)行過(guò)校準(zhǔn)，企業(yè)也沒(méi)有執(zhí)行校準(zhǔn)、檢查和維護(hù)硫化氫探測(cè)器的程序或職責(zé)劃分；操作人員不定期對(duì)硫化氫探測(cè)器校準(zhǔn)，且沒(méi)有記錄。
2002年8月14日上午，DPC企業(yè)在一次鐵路油罐車(chē)卸載作業(yè)中發(fā)生氯泄漏，導(dǎo)致周邊63名居民就醫(yī)。經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查，事故可能的經(jīng)過(guò)為：DPC企業(yè)在鐵路罐車(chē)卸貨作業(yè)中使用的1英寸氯輸送軟管發(fā)生破損，導(dǎo)致氯泄漏，泄漏觸發(fā)警報(bào)，操作人員開(kāi)啟緊急停車(chē)系統(tǒng)，然而幾個(gè)關(guān)鍵的閥門(mén)未能關(guān)閉，導(dǎo)致泄漏持續(xù)了近 3個(gè)小時(shí)。造成事故的可能原因在于：質(zhì)量保證管理體系不完整，無(wú)法確保氯輸送軟管在安裝和使用前滿足規(guī)格要求；制造商無(wú)法確保制造的氯輸送軟管符合客戶(hù)的規(guī)格，或者確保其自身認(rèn)證的材料規(guī)格是正確的；測(cè)試和檢查程序不包括確保緊急停車(chē)系統(tǒng)按設(shè)計(jì)運(yùn)行的程序；軟管識(shí)別系統(tǒng)不足以對(duì)外觀相似的結(jié)構(gòu)編織材料進(jìn)行連續(xù)的識(shí)別；設(shè)備完好性程序未能檢測(cè)到氯輸送軟管的腐蝕；應(yīng)急響應(yīng)體系存在嚴(yán)重缺陷。
上述幾個(gè)事故都暴露出企業(yè)在設(shè)備完好性管理中存在的問(wèn)題 ，因此CSB提出，企業(yè)應(yīng)建立設(shè)備完好性程序，確保關(guān)鍵工藝裝置和部件的設(shè)計(jì)、制造、安裝、檢查、測(cè)試和維護(hù)的方式保持設(shè)備最初預(yù)期的完整性。
從上述報(bào)告可以看出，CSB的報(bào)告中90%以上都是在陳述事故可能的經(jīng)過(guò)、事故的原因分析，從設(shè)備、工藝、管理等多個(gè)角度闡述問(wèn)題，并提出具有可操作性的建議，專(zhuān)業(yè)參考價(jià)值極高。
有效提升事故調(diào)查的效率和效力
從上述事故調(diào)查機(jī)構(gòu)建立、調(diào)查程序和調(diào)查報(bào)告中，可以看出美國(guó)對(duì)于危化品行業(yè)事故調(diào)查主要遵循以下原則：獨(dú)立性：調(diào)查機(jī)構(gòu)獨(dú)立于其他政府部門(mén)，經(jīng)濟(jì)財(cái)務(wù)獨(dú)立支配，事故獨(dú)立調(diào)查。
客觀性：客觀描述事故原因，深挖其可能原因；客觀定位調(diào)查目標(biāo)，不以追究責(zé)任為目的；客觀對(duì)待人證物證。
科學(xué)性：設(shè)有專(zhuān)門(mén)的分析實(shí)驗(yàn)室，以物證為基礎(chǔ)，以科學(xué)分析為依據(jù)。
公正性：僅由調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查時(shí)杜絕偏聽(tīng)偏信，全方位聽(tīng)取意見(jiàn)。
公開(kāi)性：設(shè)有官方網(wǎng)站，及時(shí)通報(bào)進(jìn)展；現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)，僅調(diào)查組的發(fā)言人有權(quán)通報(bào)事故調(diào)查情況，信息準(zhǔn)確，公眾信服；現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)束后，及時(shí)對(duì)外發(fā)布消息。
以調(diào)查促安全：由事故調(diào)查獲得的改善安全的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)來(lái)決定調(diào)查的范圍。
事故事件管理水平的提升離不開(kāi)事故調(diào)查。通過(guò)了解和借鑒美國(guó)的相關(guān)事故調(diào)查經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于提升我國(guó)事故調(diào)查流程規(guī)范化、事故原因調(diào)查科學(xué)化、建議措施有效化水平，培養(yǎng)一批具有專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)的調(diào)查人員隊(duì)伍，從而有效提升事故調(diào)查的效率和效力，為安全生產(chǎn)提出有效管控措施不無(wú)裨益。
