案例分析：危險化學品有限空間作業中毒事故
2013年10月某日下午某化工公司發生一起中毒事故，在有限空間維修作業時，因有毒物料未清洗、有毒氣體未置換、防毒面具失效、盲目施救，造成1人死亡，2人受傷。
一、事故發生經過
2013年10月某日下午，某化工公司設備科組織5名機修工更換合成車間二樓中和反應B釜攪拌軸。5人先將反應釜蓋打開，夏某從反應釜人孔處架設的竹梯上進入釜底部捆綁攪拌軸，宋某站在反應釜操作平臺上扶住竹梯，約10秒鐘，夏某感覺釜內氣味大，眼睛睜不開，趕緊爬出釜口。這時，宋某戴上一只曾經使用過的防毒面具，進入釜內。大約30秒后，夏某發現宋某倒在釜內，立即呼救，現場袁某趕緊進入釜內對宋某進行施救；當夏某從公司倉庫取來新的防毒面具時，已發現袁某也倒在釜內。維修負責人王某戴上新的防毒面具進入釜內，將袁某用救生繩捆住，釜外的其他工友合力將袁某拉出釜外；此時，王某爬上竹梯準備出釜，當爬到竹梯中部時摔倒下去。公司負責人劉某聞訊后，趕緊跑到維修現場，安排他人進入釜內依次將宋某、王某救出。3人經送醫院搶救后，宋某死亡，另2人受傷。
二、事故發生的原因
（一）直接原因
宋某違反受限空間作業安全規范，自身安全意識淡薄，不聽他人勸阻佩戴已使用的防毒面具，冒險進入危險場所；袁某、王某違反受限空間作業安全規范，冒險進入危險場所盲目施救。維修前，未對中和反應B釜進行清洗或置換，未對釜內氣體進行采樣分析。
（二）間接原因
1.公司未制定反應釜維修方案、落實事故防范、應急救援措施。
2.進釜作業前未辦理《受限空間安全作業證》，作業時現場未設專人監護。
3.進釜作業人員未拴帶救生繩，維修現場未配備防毒面具等應急用品。
三、事故責任的認定和處理建議
1.宋某、袁某違反受限空間作業安全規范，冒險進入危險場所作業或施救，對事故的發生負有直接責任。因宋某其死亡、免究其責；建議公司依據企業內部管理規定對袁某給予處理。
2.王某違反受限空間作業安全規范，冒險進入危險場所施救；未嚴格執行設備維修安全管理制度，辦理《受限空間安全作業證》，并未設專人監護，對此事故的發生負有重要責任。建議由有關部門實施行政處罰。
3.某公司未教育和督促作業人員嚴格遵守安全生產規章制度和操作規程，勞動防護用品管理混亂，未有效建立采購、報廢等管理制度，對此事故的發生負有主要責任，建議由有關部門實施行政處罰。
四、事故防范和整改措施
某公司要加強安全生產管理工作，教育職工嚴格遵守安全管理制度和操作規程，尤其是危險作業時要及時安排專人監護，杜絕違章作業，確保各項措施落實到位；要建立健全勞動防護用品各項管理制度，規范管理、及時有效配備，徹底杜絕類似安全事故的再次發生。
(泰州市姜堰區安監局 陳玉東)
（陳玉東）
