遼寧錦州某石化公司常減壓裝置閃爆事故
2003年9月12日，遼寧錦州某石化公司300萬噸/年常減壓裝置檢修后進行開車，17：10分在減壓爐點火時，發生閃爆事故。事故造成3人死亡、1人重傷、5人輕傷的嚴重后果，同時造成爐壁及框架嚴重損壞，減壓爐整體損毀報廢，事故直接經濟損失45萬元。
一、事故經過
2003年8月25日300萬噸/年常減壓裝置開始常規檢修。9月11日8：00時檢修完畢交生產開車。
9月11日8：00時至17：00時裝置進行吹掃試壓，17：00時停汽，拆除油品出入裝置盲板，為開工做準備。20：00時抽出燃料油、高壓瓦斯盲板。
9月12日8：30分引柴油循環，脫水考驗儀表；14：00時加熱爐準備點火。司爐工受車間生產主任指派找安全員聯系中心化驗室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃氣，結果顯示分析合格。16：00時引原油循環。16：30分車間生產主任安排司爐工做點爐準備及點爐前的最后檢查，安排班長帶人投瓦斯系統，準備點火。16：55分完成常壓爐點火后，司爐工直接去減壓爐一層平臺做開閥準備，另外的司爐工在進入爐底點減壓爐9#火嘴時，減壓爐發生閃爆。
二、事故原因分析
1、違章指揮。9月12日14：00時，車間生產主任在不清楚流程的情況下，沒有經過現場檢查，誤認為爐子瓦斯系統流程已經擺好，就指派安全員聯系中心化驗室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃氣。實際上減壓爐瓦斯流程并沒有擺好，盲板還未拆除，爐膛內的狀態還是檢修狀態。在盲板沒有拆除，流程沒有擺好的狀態下要求化驗室取爐膛氣，分析爐膛可燃氣體含量，化驗分析結果顯示分析合格，這個分析結果完全是假象。在取完爐膛氣樣后，車間生產主任又自相矛盾指派操作工，擺通瓦斯流程。在取樣后2小時40分，安排操作工點爐。按規定：確認火嘴閥門關閉，瓦斯引到爐前拆除盲板，點火前1小時內采樣分析有效。本次操作超出規定時間，又無人確認。錯誤的采樣結果和違章指揮為事故埋下了禍根。
2、違章操作。16：55分在錯誤的采樣結果導向下，開始點常壓爐和減壓爐，17：10分在點減壓爐時發生閃爆。事故發生后通過現場勘察：發現減壓爐瓦斯系統有4個閥門處于不同程度的打開狀態，一個DN80閥門，3個DN50閥門，經認定DN80閥門是高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥，流程改造后該閥門應是常閉閥，應用盲板盲死，三個DN50閥門是低壓瓦斯火嘴閥，流程改造后也是常閉閥。這四個閥門其開度分別為DN80連通閥開10%（6扣），DN50瓦斯火嘴閥分別開40%（7扣）、40%（7扣）、50%（8扣）。根據現場情況分析，此次事故是減壓爐司爐工在減壓爐點火前的準備及檢查工作中，沒有進行認真嚴格細致的檢查，沒有查出高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥和三個低壓瓦斯火嘴閥門有開度，使高壓瓦斯氣體在點火前通過低壓瓦斯管線串入爐膛內，致使點火時發生閃爆。點火前操作工沒有按照正確步驟關閉減壓爐低壓瓦斯火嘴閥門和高低壓瓦斯連通閥違章操作是造成這起事故的直接原因。
3、工作過程沒有監督。根據新版操作規程要求，司爐工在變好瓦斯流程、檢查無問題后，應該打開直通和入空氣預熱器檔板、開鼓風機、引風機控制好爐膛負壓，蒸汽脫水后，吹掃爐膛、火嘴，十分鐘后關閉。但事故后調查時發現，減壓爐引風機未開，鼓風機未開。這一重要的操作步驟漏項，卻沒有人監督，致使爐膛內瓦斯氣沒有及時排空是導致事故發生的主要原因。
4、盲板管理沒有確認。事故調查中發現，車間開工方案中沒有開工盲板表，而是比照停工方案盲板表進行抽插盲板。盲板的抽插工作全部由盲板負責人一個人負責，盲板負責人8月26日抽高低壓瓦斯連通閥盲板進行減壓爐燒焦后，在開工前忘記恢復插上該盲板。按照車間開工掃線分工表要求，由一名班長和一名司爐工負責高壓瓦斯和低壓瓦斯掃線、貫通、試壓工作，但實際操作中兩人工作不負責任、粗心大意，掃線、貫通、試壓不徹底，沒能發現高低壓瓦斯連通閥有開度，在前面幾道關口沒有把住的情況下，讓事故隱患暢通無阻的變為災難性的現實。
首先9.12事故是一起嚴重違章指揮違章操作造成的亡人事故。操作人員工作不認真、不仔細，疏忽大意，技術不熟練，點火前沒有認真檢查瓦斯流程。其次，遺漏步驟，未按規程要求打開引風機、鼓風機；點火前對工藝流程閥門開關不檢查、不確認，沒有檢查出三個低壓瓦斯火嘴控制閥和高、低壓瓦斯連通閥有開度，使高壓瓦斯串入爐膛內，違章點火操作；第三，車間沒有對操作員在開工過程中的操作步驟進行有效的監督和控制；第四，車間安排爐膛采樣分析程序不對，沒按規程規定的程序進行，沒能及時避免事故發生。第五，車間工藝員工作不負責任，漏插盲板。因此，這是一起嚴重違章而造成的責任事故。
三、事故教訓
“9.12”事故造成三死六傷的嚴重后果，給企業造成了嚴重的負面影響，給傷亡員工和家屬造成了巨大的創傷，三死六傷這一血的教訓和沉重的代價，我們要從以下六個方面吸取深刻的教訓。
1、從公司到車間的各級領導干部“以人為本，安全第一”的思想樹的不牢，安全意識不強，工作作風不扎實，管理方式粗放，規章制度不健全，責任制不落實。“9.12”事故雖然發生在車間，表現在操作層面，糾其根源在于領導，實質是管理問題。此次事故暴露了公司及生產車間對主要裝置開工和減壓爐點火等重大生產操作缺乏嚴密組織和嚴格管理。裝置開停工管理職責不清，領導干部疏于管理，甚至裝置點爐這樣的操作都不到現場督促檢查安全防范工作是否落實，至此，由不負責任的領導，粗心隨意的員工，漏洞百出的管理，形同虛設的制度，最終釀成了這起重大事故。
2、對于裝置生產運行，特別是開停工操作，從制度體系、變更操作、工藝紀律、員工行為、現場監督等方面缺乏嚴格的管理和控制。“9.12”事故的發生在于違章指揮、管理失控，暴露出生產車間現場操作紀律松弛，規章制度不完善，執行有漏洞，隨意顛倒變更工作程序，導致了事故的發生。生產車間安全生產責任制不落實。我們在裝置開停工的工藝規程、操作步驟和安全防范等方面也都有較嚴格的規定，如果管理到位、執行到位，事故是完全可以避免的，由于我們安全生產只是停留在口號上，抓落實不夠，沒有把嚴格執行規章制度變成自己的行動，工作存在著制度執行不嚴不細，一些安全生產流程在執行中被人為簡化和漏項，有章不循，有法不依，養成了習慣性違章的惡習，安全管理逐級弱化。
3、變更管理不到位。變更管理包括指令變更、工藝變更、設備變更、人員變更。此次裝置開工，生產工藝做了變更，減壓爐燃料系統增加了高壓瓦斯火嘴。工藝變動后，車間缺乏足夠的認識，沒有認真組織員工熟悉開工方案和流程，沒有針對變更內容向操作員工進行交底，沒有針對變更內容組織員工培訓，操作隨意提前，再加上管理混亂，導致了操作人員沒有按工藝技術要求和步驟落實開工方案，隨意操作。
4、操作規程制定不科學，可操作性不強。原操作規程第3.3.1條中規定了加熱爐點火的相關要求，如“全面檢查爐管、吊掛、回彎頭、防爆門、火嘴、煙道擋板、壓力表、熱電偶、閥門、風機、預熱器等良好，全部閥門關閉”等。規定的相當籠統；部位不準確；沒有順序概念；更沒有確認要求；只有熟悉流程的員工才能操作，不熟悉的就容易出現失誤或粗心大意出現漏項。操作步驟不細、責任不明確，缺乏程序性、量化的硬性規定，沒有明確取樣后多少時間必須點爐。導致規定動作不明確、不細致、不到位，可操作性不強。
5、員工操作培訓不到位。“9.12”事故暴露出我們的崗位操作技能培訓存在嚴重問題，沒有真正做到“干什么學什么、干什么會什么”；沒有做到應知應會百分之百掌握。車間所指派負責點爐的兩名司爐工在上崗考試中一名61分，另一名是63分，剛剛及格，反映出我們的培訓考核不嚴格，致使在操作時不熟練、基本功不扎實。
6、開工過程管理不到位。邊開工邊進行工程收尾，交叉作業。裝置開工點火操作規程明確規定，點火前應及時清理疏散與點火操作無關人員遠離現場。但9月12日點火時車間沒有按規定認真巡查，組織無關人員的疏散，仍有三名工人在減壓爐進行維修換閥作業，三名外委施工人員在距減壓爐15米處進行土建作業，致使減壓爐閃爆時，上述六人中一死五傷，增加了意外傷亡人數，造成事故事態擴大。
一、事故經過
2003年8月25日300萬噸/年常減壓裝置開始常規檢修。9月11日8：00時檢修完畢交生產開車。
9月11日8：00時至17：00時裝置進行吹掃試壓，17：00時停汽，拆除油品出入裝置盲板，為開工做準備。20：00時抽出燃料油、高壓瓦斯盲板。
9月12日8：30分引柴油循環，脫水考驗儀表；14：00時加熱爐準備點火。司爐工受車間生產主任指派找安全員聯系中心化驗室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃氣，結果顯示分析合格。16：00時引原油循環。16：30分車間生產主任安排司爐工做點爐準備及點爐前的最后檢查，安排班長帶人投瓦斯系統，準備點火。16：55分完成常壓爐點火后，司爐工直接去減壓爐一層平臺做開閥準備，另外的司爐工在進入爐底點減壓爐9#火嘴時，減壓爐發生閃爆。
二、事故原因分析
1、違章指揮。9月12日14：00時，車間生產主任在不清楚流程的情況下，沒有經過現場檢查，誤認為爐子瓦斯系統流程已經擺好，就指派安全員聯系中心化驗室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃氣。實際上減壓爐瓦斯流程并沒有擺好，盲板還未拆除，爐膛內的狀態還是檢修狀態。在盲板沒有拆除，流程沒有擺好的狀態下要求化驗室取爐膛氣，分析爐膛可燃氣體含量，化驗分析結果顯示分析合格，這個分析結果完全是假象。在取完爐膛氣樣后，車間生產主任又自相矛盾指派操作工，擺通瓦斯流程。在取樣后2小時40分，安排操作工點爐。按規定：確認火嘴閥門關閉，瓦斯引到爐前拆除盲板，點火前1小時內采樣分析有效。本次操作超出規定時間，又無人確認。錯誤的采樣結果和違章指揮為事故埋下了禍根。
2、違章操作。16：55分在錯誤的采樣結果導向下，開始點常壓爐和減壓爐，17：10分在點減壓爐時發生閃爆。事故發生后通過現場勘察：發現減壓爐瓦斯系統有4個閥門處于不同程度的打開狀態，一個DN80閥門，3個DN50閥門，經認定DN80閥門是高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥，流程改造后該閥門應是常閉閥，應用盲板盲死，三個DN50閥門是低壓瓦斯火嘴閥，流程改造后也是常閉閥。這四個閥門其開度分別為DN80連通閥開10%（6扣），DN50瓦斯火嘴閥分別開40%（7扣）、40%（7扣）、50%（8扣）。根據現場情況分析，此次事故是減壓爐司爐工在減壓爐點火前的準備及檢查工作中，沒有進行認真嚴格細致的檢查，沒有查出高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥和三個低壓瓦斯火嘴閥門有開度，使高壓瓦斯氣體在點火前通過低壓瓦斯管線串入爐膛內，致使點火時發生閃爆。點火前操作工沒有按照正確步驟關閉減壓爐低壓瓦斯火嘴閥門和高低壓瓦斯連通閥違章操作是造成這起事故的直接原因。
3、工作過程沒有監督。根據新版操作規程要求，司爐工在變好瓦斯流程、檢查無問題后，應該打開直通和入空氣預熱器檔板、開鼓風機、引風機控制好爐膛負壓，蒸汽脫水后，吹掃爐膛、火嘴，十分鐘后關閉。但事故后調查時發現，減壓爐引風機未開，鼓風機未開。這一重要的操作步驟漏項，卻沒有人監督，致使爐膛內瓦斯氣沒有及時排空是導致事故發生的主要原因。
4、盲板管理沒有確認。事故調查中發現，車間開工方案中沒有開工盲板表，而是比照停工方案盲板表進行抽插盲板。盲板的抽插工作全部由盲板負責人一個人負責，盲板負責人8月26日抽高低壓瓦斯連通閥盲板進行減壓爐燒焦后，在開工前忘記恢復插上該盲板。按照車間開工掃線分工表要求，由一名班長和一名司爐工負責高壓瓦斯和低壓瓦斯掃線、貫通、試壓工作，但實際操作中兩人工作不負責任、粗心大意，掃線、貫通、試壓不徹底，沒能發現高低壓瓦斯連通閥有開度，在前面幾道關口沒有把住的情況下，讓事故隱患暢通無阻的變為災難性的現實。
首先9.12事故是一起嚴重違章指揮違章操作造成的亡人事故。操作人員工作不認真、不仔細，疏忽大意，技術不熟練，點火前沒有認真檢查瓦斯流程。其次，遺漏步驟，未按規程要求打開引風機、鼓風機；點火前對工藝流程閥門開關不檢查、不確認，沒有檢查出三個低壓瓦斯火嘴控制閥和高、低壓瓦斯連通閥有開度，使高壓瓦斯串入爐膛內，違章點火操作；第三，車間沒有對操作員在開工過程中的操作步驟進行有效的監督和控制；第四，車間安排爐膛采樣分析程序不對，沒按規程規定的程序進行，沒能及時避免事故發生。第五，車間工藝員工作不負責任，漏插盲板。因此，這是一起嚴重違章而造成的責任事故。
三、事故教訓
“9.12”事故造成三死六傷的嚴重后果，給企業造成了嚴重的負面影響，給傷亡員工和家屬造成了巨大的創傷，三死六傷這一血的教訓和沉重的代價，我們要從以下六個方面吸取深刻的教訓。
1、從公司到車間的各級領導干部“以人為本，安全第一”的思想樹的不牢，安全意識不強，工作作風不扎實，管理方式粗放，規章制度不健全，責任制不落實。“9.12”事故雖然發生在車間，表現在操作層面，糾其根源在于領導，實質是管理問題。此次事故暴露了公司及生產車間對主要裝置開工和減壓爐點火等重大生產操作缺乏嚴密組織和嚴格管理。裝置開停工管理職責不清，領導干部疏于管理，甚至裝置點爐這樣的操作都不到現場督促檢查安全防范工作是否落實，至此，由不負責任的領導，粗心隨意的員工，漏洞百出的管理，形同虛設的制度，最終釀成了這起重大事故。
2、對于裝置生產運行，特別是開停工操作，從制度體系、變更操作、工藝紀律、員工行為、現場監督等方面缺乏嚴格的管理和控制。“9.12”事故的發生在于違章指揮、管理失控，暴露出生產車間現場操作紀律松弛，規章制度不完善，執行有漏洞，隨意顛倒變更工作程序，導致了事故的發生。生產車間安全生產責任制不落實。我們在裝置開停工的工藝規程、操作步驟和安全防范等方面也都有較嚴格的規定，如果管理到位、執行到位，事故是完全可以避免的，由于我們安全生產只是停留在口號上，抓落實不夠，沒有把嚴格執行規章制度變成自己的行動，工作存在著制度執行不嚴不細，一些安全生產流程在執行中被人為簡化和漏項，有章不循，有法不依，養成了習慣性違章的惡習，安全管理逐級弱化。
3、變更管理不到位。變更管理包括指令變更、工藝變更、設備變更、人員變更。此次裝置開工，生產工藝做了變更，減壓爐燃料系統增加了高壓瓦斯火嘴。工藝變動后，車間缺乏足夠的認識，沒有認真組織員工熟悉開工方案和流程，沒有針對變更內容向操作員工進行交底，沒有針對變更內容組織員工培訓，操作隨意提前，再加上管理混亂，導致了操作人員沒有按工藝技術要求和步驟落實開工方案，隨意操作。
4、操作規程制定不科學，可操作性不強。原操作規程第3.3.1條中規定了加熱爐點火的相關要求，如“全面檢查爐管、吊掛、回彎頭、防爆門、火嘴、煙道擋板、壓力表、熱電偶、閥門、風機、預熱器等良好，全部閥門關閉”等。規定的相當籠統；部位不準確；沒有順序概念；更沒有確認要求；只有熟悉流程的員工才能操作，不熟悉的就容易出現失誤或粗心大意出現漏項。操作步驟不細、責任不明確，缺乏程序性、量化的硬性規定，沒有明確取樣后多少時間必須點爐。導致規定動作不明確、不細致、不到位，可操作性不強。
5、員工操作培訓不到位。“9.12”事故暴露出我們的崗位操作技能培訓存在嚴重問題，沒有真正做到“干什么學什么、干什么會什么”；沒有做到應知應會百分之百掌握。車間所指派負責點爐的兩名司爐工在上崗考試中一名61分，另一名是63分，剛剛及格，反映出我們的培訓考核不嚴格，致使在操作時不熟練、基本功不扎實。
6、開工過程管理不到位。邊開工邊進行工程收尾，交叉作業。裝置開工點火操作規程明確規定，點火前應及時清理疏散與點火操作無關人員遠離現場。但9月12日點火時車間沒有按規定認真巡查，組織無關人員的疏散，仍有三名工人在減壓爐進行維修換閥作業，三名外委施工人員在距減壓爐15米處進行土建作業，致使減壓爐閃爆時，上述六人中一死五傷，增加了意外傷亡人數，造成事故事態擴大。
陳國芳
中國化學品安全協會
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2014年05月05日 16:58
