四川南充某煉油廠鐵路專用線油庫動火作業造成油罐爆炸
一、事故經過和危害
1998年11月27日，四川省南充某煉油廠鐵路專用線油庫油罐發生爆炸。事故造成3人死亡，1人重傷，直接經濟損失達5.7萬元。
四川省南充某煉油廠鐵路專用線油庫2000m3D-1罐建成于1996年6月，原設計為常壓內浮頂原油儲罐，后因生產需要，于1998年6月進行改造，將罐內浮盤拆除，增加高位進口吹掃管線，改為拱頂罐，改裝渣油。
1998年9月25日，進延安煉油廠渣油，投入試生產運行。在試運行過程中，工作人員發現該罐高進口吹掃管線DN100mm的伴熱蒸汽管線DN25mm有泄漏現象。11月23日，中轉油庫副主任與建安公司生產辦公室聯系補漏工作。25日9時30分，油庫副主任與管鉚車間副主任及建安公司生產辦公室人員一起到D-1渣油罐現場協商該罐高位進口伴熱蒸汽線補漏的有關事項。
25日下午轉完渣油后，中轉油庫主任安排人員對該罐轉落地渣油管線及卸油臺匯管進行吹掃。
26日9時，油庫副主任安排車間安全員到技安科辦理上述伴熱蒸汽管線補漏作業的動火票。當時技安科只有一人，其他同志到生產現場去了。車間安全員填寫“二、三級動火票”，并在動火票安全技術欄中注明執行3、4、5、6、9、11共6條措施后，要求技安科同志在審批欄簽字。技安科同志見動火票手續不全，缺動火人簽字。他在沒到現場落實安全措施的情況下，便在“二、三級動火票”審批欄中簽了字。簽字后，技安科同志要求車間安全員找動火人簽字后，把動火票審批人保存聯返回技安科方能用火。車間安全員回到鐵路專用線，確認腳手架已搭好，告訴油庫副主任動火票已辦好，可通知管鉚車間入場施工。
27日上午，廠建安公司管鉚車間管工組組長受車間安排，帶領管焊工5人，于9時到廠鐵路專用線D-1渣油罐對進口管線的伴熱線進行補漏。
9時10分，車間安全員向管工組組長交代伴熱線補漏內容并對地面渣油進行清理后，管工組組長帶領工人開始在罐上進行動火補漏作業，車間安全員在罐下監火。在動火約5min后，油罐發生爆炸著火。
爆炸時，為補漏作業所搭的16m高的腳手架與被炸斷的高位進口管線、蒸汽伴熱管線同時向北傾倒，管工組組長和一名焊工被摔在地面工藝管線上。一名管工在爆炸中從罐頂摔到地上。一名氣焊工被卡在罐頂與罐壁之間的變形處。
事故造成2名氣焊工和1名管工當場死亡。焊工在送到醫院后經鑒定已經死亡。管工組組長雙腎挫傷、盆骨骨折，受重傷。事故共造成3人死亡、1人重傷，直接經濟損失達5.7萬元。
二、事故原因分析
1．事故發生的直接原因
在對伴熱線進行補焊時，現場未采取有效的安全保護措施。在實施補焊時，同時加熱與伴熱線緊靠的高位吹掃管線（現場可看到在高位吹掃管線與伴熱線同一位置處，表面有被加熱后氧化的痕跡），將管線內氣體加熱到其自燃點以上。管內氣體與D-1渣油罐是直接連通的，在施焊時，未停止蒸汽對罐內渣油的加熱，就產生了可燃的輕組分油氣（因這批渣油餾分含汽油組分C8~C12，初餾點為158℃，根據計算其自燃點為415~530℃，爆炸極限為1%~6%）。同時，罐頂的量油孔是敞開的，空氣進入罐內，兩種氣體在罐內混合達到爆炸極限。管線被加熱后便產生了爆炸、著火。
2．管理上存在的問題
（1）崗位責任制執行不力。中轉油庫安全員擅自降低動火級別，將一級動火降為二、三級動火，降低了有關安全措施等級，這是造成事故的重要原因。在沒有動火人和動火單位負責人簽字的情況下去辦動火票，當技安科人員指出動火票存在問題后，安全員回到中轉油庫，又自行代替中轉油庫負責人簽字，對防范措施未認真落實就辦理動火票，違反了煉油廠《安全生產管理規定》。
動火人既沒有對動火單位落實安全措施的情況進行認真檢查，也沒有采取避免該罐高進口吹掃管線被加熱的措施，也是事故發生的原因之一。
（2）動火制度管理不嚴。技安科人員未認真履行職責，未按程序審批動火票，沒有認真審查用火級別，使安全員把一級動火降為二、三級動火變成了事實。辦理動火票，未到現場檢查安全措施是否落實并安全可靠，事后也未追回動火票回單，違反了煉油廠《安全生產管理規定》的要求。
（3）高處作業措施不全。此次作業既是動火作業，又是高空作業。施工作業平臺高達14.8m，既未辦理“高空安全作業票”，也沒有擬定高空作業施工方案和安全措施，腳手架沒有按照規程的要求架設，嚴重違反煉油廠《安全生產管理規定》，造成渣油罐爆炸時罐頂輔助施工人員和腳手架上施工人員高處墜落，使事故擴大。
（4）施工作業管理不嚴。在D-1罐由原油內浮頂罐改為渣油拱頂罐的施工中，施工單位在沒有接到設計更改通知單的情況下，僅按中轉油庫主任的口頭要求，就將該渣油罐高位進口吹掃線側進口改為罐頂進口，取消了法蘭連接，使在對伴熱線補漏時動火單元無法與罐體隔離，這是造成事故的又一重要原因。
（5）安全生產責任心不強，安全意識淡薄，思想麻痹。部分職工對延安煉油廠常壓渣油穩定性和危險性認識不足，重視不夠。根據9月25日至11月3日化驗分析，初餾點最高達297℃，最低只有158℃，波動很大。技安科人員認為只是高位進口線的伴熱線沙眼補漏，罐內僅存少量渣油，補漏又未涉及罐體，按照動火規定本應辦理一級動火票，卻降低動火等級，只辦理了二、三級動火票，沒有引起足夠重視，也沒有認真落實安全措施。
（6）轉崗、上崗培訓落實不夠。近幾年，由于老職工退休較多，部分管理人員和操作人員技術水平有所下降。安全教育和應知應會培訓也沒完全落到實處。調查發現參加此項工作的監火人、用火人，沒有認真落實防火措施，沒有履行防火監護人的職責。
（7）安全管理不到位，安全管理工作中存在死角。南充鐵路專用線油庫是1998年新投入使用的儲運設施。與華鎣中轉油庫為同一單位，現有職工52人，人員分兩部分，一部分在華鎣中轉油庫，一部分在南充煉油廠里，兩地相距140km，客觀上增加了管理難度。此外，鐵路專用線油庫由原油科管理。原油科的工作重點是引進川外原油和渣油，這就造成了管理上的漏洞。
1998年11月27日，四川省南充某煉油廠鐵路專用線油庫油罐發生爆炸。事故造成3人死亡，1人重傷，直接經濟損失達5.7萬元。
四川省南充某煉油廠鐵路專用線油庫2000m3D-1罐建成于1996年6月，原設計為常壓內浮頂原油儲罐，后因生產需要，于1998年6月進行改造，將罐內浮盤拆除，增加高位進口吹掃管線，改為拱頂罐，改裝渣油。
1998年9月25日，進延安煉油廠渣油，投入試生產運行。在試運行過程中，工作人員發現該罐高進口吹掃管線DN100mm的伴熱蒸汽管線DN25mm有泄漏現象。11月23日，中轉油庫副主任與建安公司生產辦公室聯系補漏工作。25日9時30分，油庫副主任與管鉚車間副主任及建安公司生產辦公室人員一起到D-1渣油罐現場協商該罐高位進口伴熱蒸汽線補漏的有關事項。
25日下午轉完渣油后，中轉油庫主任安排人員對該罐轉落地渣油管線及卸油臺匯管進行吹掃。
26日9時，油庫副主任安排車間安全員到技安科辦理上述伴熱蒸汽管線補漏作業的動火票。當時技安科只有一人，其他同志到生產現場去了。車間安全員填寫“二、三級動火票”，并在動火票安全技術欄中注明執行3、4、5、6、9、11共6條措施后，要求技安科同志在審批欄簽字。技安科同志見動火票手續不全，缺動火人簽字。他在沒到現場落實安全措施的情況下，便在“二、三級動火票”審批欄中簽了字。簽字后，技安科同志要求車間安全員找動火人簽字后，把動火票審批人保存聯返回技安科方能用火。車間安全員回到鐵路專用線，確認腳手架已搭好，告訴油庫副主任動火票已辦好，可通知管鉚車間入場施工。
27日上午，廠建安公司管鉚車間管工組組長受車間安排，帶領管焊工5人，于9時到廠鐵路專用線D-1渣油罐對進口管線的伴熱線進行補漏。
9時10分，車間安全員向管工組組長交代伴熱線補漏內容并對地面渣油進行清理后，管工組組長帶領工人開始在罐上進行動火補漏作業，車間安全員在罐下監火。在動火約5min后，油罐發生爆炸著火。
爆炸時，為補漏作業所搭的16m高的腳手架與被炸斷的高位進口管線、蒸汽伴熱管線同時向北傾倒，管工組組長和一名焊工被摔在地面工藝管線上。一名管工在爆炸中從罐頂摔到地上。一名氣焊工被卡在罐頂與罐壁之間的變形處。
事故造成2名氣焊工和1名管工當場死亡。焊工在送到醫院后經鑒定已經死亡。管工組組長雙腎挫傷、盆骨骨折，受重傷。事故共造成3人死亡、1人重傷，直接經濟損失達5.7萬元。
二、事故原因分析
1．事故發生的直接原因
在對伴熱線進行補焊時，現場未采取有效的安全保護措施。在實施補焊時，同時加熱與伴熱線緊靠的高位吹掃管線（現場可看到在高位吹掃管線與伴熱線同一位置處，表面有被加熱后氧化的痕跡），將管線內氣體加熱到其自燃點以上。管內氣體與D-1渣油罐是直接連通的，在施焊時，未停止蒸汽對罐內渣油的加熱，就產生了可燃的輕組分油氣（因這批渣油餾分含汽油組分C8~C12，初餾點為158℃，根據計算其自燃點為415~530℃，爆炸極限為1%~6%）。同時，罐頂的量油孔是敞開的，空氣進入罐內，兩種氣體在罐內混合達到爆炸極限。管線被加熱后便產生了爆炸、著火。
2．管理上存在的問題
（1）崗位責任制執行不力。中轉油庫安全員擅自降低動火級別，將一級動火降為二、三級動火，降低了有關安全措施等級，這是造成事故的重要原因。在沒有動火人和動火單位負責人簽字的情況下去辦動火票，當技安科人員指出動火票存在問題后，安全員回到中轉油庫，又自行代替中轉油庫負責人簽字，對防范措施未認真落實就辦理動火票，違反了煉油廠《安全生產管理規定》。
動火人既沒有對動火單位落實安全措施的情況進行認真檢查，也沒有采取避免該罐高進口吹掃管線被加熱的措施，也是事故發生的原因之一。
（2）動火制度管理不嚴。技安科人員未認真履行職責，未按程序審批動火票，沒有認真審查用火級別，使安全員把一級動火降為二、三級動火變成了事實。辦理動火票，未到現場檢查安全措施是否落實并安全可靠，事后也未追回動火票回單，違反了煉油廠《安全生產管理規定》的要求。
（3）高處作業措施不全。此次作業既是動火作業，又是高空作業。施工作業平臺高達14.8m，既未辦理“高空安全作業票”，也沒有擬定高空作業施工方案和安全措施，腳手架沒有按照規程的要求架設，嚴重違反煉油廠《安全生產管理規定》，造成渣油罐爆炸時罐頂輔助施工人員和腳手架上施工人員高處墜落，使事故擴大。
（4）施工作業管理不嚴。在D-1罐由原油內浮頂罐改為渣油拱頂罐的施工中，施工單位在沒有接到設計更改通知單的情況下，僅按中轉油庫主任的口頭要求，就將該渣油罐高位進口吹掃線側進口改為罐頂進口，取消了法蘭連接，使在對伴熱線補漏時動火單元無法與罐體隔離，這是造成事故的又一重要原因。
（5）安全生產責任心不強，安全意識淡薄，思想麻痹。部分職工對延安煉油廠常壓渣油穩定性和危險性認識不足，重視不夠。根據9月25日至11月3日化驗分析，初餾點最高達297℃，最低只有158℃，波動很大。技安科人員認為只是高位進口線的伴熱線沙眼補漏，罐內僅存少量渣油，補漏又未涉及罐體，按照動火規定本應辦理一級動火票，卻降低動火等級，只辦理了二、三級動火票，沒有引起足夠重視，也沒有認真落實安全措施。
（6）轉崗、上崗培訓落實不夠。近幾年，由于老職工退休較多，部分管理人員和操作人員技術水平有所下降。安全教育和應知應會培訓也沒完全落到實處。調查發現參加此項工作的監火人、用火人，沒有認真落實防火措施，沒有履行防火監護人的職責。
（7）安全管理不到位，安全管理工作中存在死角。南充鐵路專用線油庫是1998年新投入使用的儲運設施。與華鎣中轉油庫為同一單位，現有職工52人，人員分兩部分，一部分在華鎣中轉油庫，一部分在南充煉油廠里，兩地相距140km，客觀上增加了管理難度。此外，鐵路專用線油庫由原油科管理。原油科的工作重點是引進川外原油和渣油，這就造成了管理上的漏洞。
陳國芳
中國化學品安全協會
2014年03月17日 17:00
