深圳市某有機硅材料有限公司閃燃燒傷事故調查報告公布
從深圳市應急管理局獲悉，深圳市盛康泰有機硅材料有限公司“1·27”閃燃燒傷事故調查組在近日公布了該起事故的調查報告。
事故發生后，區委、區政府主要領導多次批示，要求屬地街道辦、衛生健康局做好傷者救治協調工作，應急管理局立即開展事故調查處理等有關工作。
市安委辦對該起事故的調查處理工作實行專項督辦。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《龍華區生產安全事故調查處理工作規則》（深龍華府辦〔2017〕9號）的規定，龍華區人民政府成立了由區安委辦牽頭，從區應急管理局、群團工作部（工會）、龍華公安分局、龍華區消防救援大隊、福城街道辦事處等部門抽調人員組成的事故調查組，并邀請區監委、區人民檢察院派人參加，開展事故調查處理工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了有關責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議。現事故調查完畢，事故調查報告公布如下：
一、基本情況
（一）事故發生單位基本情況
深圳市盛康泰有機硅材料有限公司（以下簡稱“盛康泰公司”）。統一社會信用代碼：91440300559882614R；類型：有限責任公司；法定代表人：鄭柚田（男、身份證號：44152219711001XXXX，公司主要負責人）；成立日期：2010年7月30日；營業執照登記住所：深圳市龍華新區觀瀾街道獅徑社區獅徑二組工業園4號。該公司主營單、雙組分有機硅膠膠粘制品的技術開發、生產與銷售。
該公司租用國發工業園（曾用名“獅徑二組工坑工業園”“獅徑二組工業園”）4號廠房（又稱“C棟”）作為生產經營場所。該廠房共3層半，一樓為單組分車間和雙組分車間（一部分），二層為業務辦公室和雙組分車間（剩余部分），三層為倉庫，四層為辦公室。廠房東面有一獨立院子，入院大門與廠房北墻連在一起。
（二）盛康泰公司生產經營場所一樓基本情況
盛康泰公司（國發工業園區）一樓靠南側樓梯間的車間為單組分有機硅膠粘劑生產車間（以下簡稱“單組分車間”），靠北側樓梯間為雙組分有機硅膠粘劑生產車間（以下簡稱“雙組分車間”）。
閃燃事故發生場所是單組分車間內西南角的廁所（以下統稱“事發廁所”）。經勘查，事發廁所面積約15平方米，出入口與單組分車間相連，與車間屬同一防火分區。現場勘查時發現廁所內及門口的角落有抽過的煙蒂。
事發廁所東側是一個閑置的廁所，閑置廁所原出入口被磚墻封堵，新出入口開在南側外墻，該閑置廁所作為清洗劑（石油醚）的存儲室；事發后查看該閑置廁所內的電氣設備及開關均不符合防爆要求。
（三）清洗劑及使用情況簡介
本次閃燃事故發生物是一種化學品清洗劑，中文名為“清洗劑（石油醚，去污水）”，透明液體，煤油氣味，不溶于水。根據盛康泰公司提供的物質安全資料及第三方機構取樣檢測分析顯示：該清洗劑是一種危險化學品，熔點＜-73℃，閃點＜-20℃，初沸點＞35℃，屬于高度易燃液體，與空氣混合能形成爆炸混合物，爆炸下限為1.1%（V/V）；其蒸汽比空氣重，能在較低處擴散到相當遠的地方，遇火源會著火回燃。
盛康泰公司內部對該化學品清洗劑的稱呼有“石油醚”“抹機水”“去污水”“汽油”“石板油”“洗板水”等，本報告將其統一稱為“清洗劑”。公司將其用于單組分車間內生產設備的清洗工作。
經調查核實：1月25日，該公司外購了10桶（共130千克）清洗劑并存放在閑置廁所，至1月27日下午事發時，仍剩余清洗劑（未拆封）8桶（104千克）；事發后當天下午，盛康泰公司聯系清洗劑的供貨商將剩余未用的8桶退貨處理，搬離了國發工業園。
（四）有關人員基本情況
1. 本次事故中5名被燒傷人員均為盛康泰公司單組分車間操作工，分別是：
（1）生產組長施牛（男，31歲，廣東陸豐人，身份證號：44152219900502XXXX）,2013年4月入職盛康泰公司。
（2）操作工蘇國宏（男，44歲，廣西扶綏人，身份證號：45212819761001XXXX），2018年4月入職盛康泰公司。
（3）操作工鄭德毫（男，24歲，廣東陸豐人，身份證號：44152219970514XXXX），2018年9月入職盛康泰公司。
（4）操作工黃福友（男，44歲，廣西天等人，身份證號：45213119771011XXXX），2018年5月入職盛康泰公司。
（5）生產副組長鄭東欣（男，26歲，廣東陸豐人，身份證號：44158119950414XXXX），2012年5月入職盛康泰公司。
2. 單組分車間其余工人3人，分別是：吳旭華、李尚業、梁錦初。
3. 盛康泰公司管理人員
（1）肖祥能，男，42歲，廣東深圳人，身份證號：36212819781014XXXX，盛康泰公司人事行政主管兼安全管理人員。
（2）乾敏，男，41歲，湖北監利人，身份證號：42102319800116XXXX，盛康泰公司品質主管兼生產管理員。
（3）林永，男，57歲，廣東陸豐人，身份證號：44253019630817XXXX，盛康泰公司倉庫主管兼生產管理員。
（五）事發單位安全管理情況
經現場勘驗、抽樣檢測、詢問相關人員、調取相關安全管理記錄，盛康泰公司現場安全管理情況如下：
1. 安全生產責任制不健全。公司安全生產責任制度中確定的責任人與實際不符，公司任命的單組分車間管理人是乾敏，實際工作中乾敏主要負責品質管理。
2. 未健全并落實事故隱患排查及治理措施。單組分車間未設置獨立的更衣室、休息室，由事發廁所兼具更衣、休息室，且未將與車間作業區域相連的事發廁所劃定為高風險區，只在廁所墻上張貼了禁煙標志；車間工人大部分有吸煙習慣,且公司管理人員在巡查中發現過車間工人在廁所內吸煙的情況但未制止并落實相應的管控措施；車間工人經常自行取用清洗劑清潔衣物，公司管理人員未針對這一情況落實相應的危險化學品管控措施，放任車間工人隨意取用清洗劑，以致發生車間工人將清洗劑帶入事發廁所清洗衣物的情況。
3. 未健全安全生產教育和培訓計劃并落實。公司未組織全部接觸和使用易燃易揮發危險化學品（即清洗劑）的人員參加危險化學品安全知識和使用技能培訓，存在部分工人對清洗劑的基本理化特性、危險性、使用注意事項不了解、不清楚的情況。
4. 未設置符合易燃危險化學品（清洗劑）存儲要求的存儲場所。公司未設置符合清洗劑存儲要求的存儲倉庫，將閑置廁所當做危險化學品存儲場所。
（六）政府部門履職情況
福城街道辦作為盛康泰公司安全監管單位，對盛康泰公司實施日常巡查、宣傳教育、執法檢查等相關工作。主要監管工作如下：
2020年，福城街道辦在線上督促、指導盛康泰公司開展“一線三排”工作、按季度上傳了4次季度隱患排查治理情況，完成了危險化學品分級信息填報、安全主體責任承諾書簽訂上傳等工作；福城街道辦對盛康泰公司開展了4次安全巡查及1次執法檢查，經復查，均完成整改。
此外，2020年福城街道辦到盛康泰公司開展1次涉危險化學品從業人員專項面對面培訓及考試，督促指導盛康泰公司開展1次危險化學品專項應急處置演練，制作了5篇關于危險化學品管理專題宣教推文發布至安監網格微信群，組織該企業負責人參加5次集中安全培訓及1次危險化學品“教學式”應急演練；福城街道辦督促盛康泰公司在車間、廁所等區域張貼“嚴禁使用清潔劑拖地”“嚴禁在廁所吸煙”等警示標志。
在事故調查過程中，暫未發現政府部門存在履職方面的問題。
（七）傷者傷情及救治情況
1. 施牛，全身多處火焰燒傷92%Ⅱ°-Ⅲ°，吸入性損傷，經鑒定，構成重傷一級。
2. 蘇國宏，全身多處（頭面頸、軀干、四肢）火焰燒傷96%Ⅱ°-Ⅲ°，重度吸入性損傷，經鑒定，構成重傷一級。
3. 鄭德毫，全身多處火焰燒傷78%Ⅱ°-Ⅲ°，重度吸入性損傷，經鑒定，構成重傷一級。
4. 黃福友，全身多處火焰燒傷21%Ⅱ°，吸入性損傷，盛康泰公司單組分車間操作工，經救治后于2020年3月4日出院。經鑒定，構成輕傷二級。
5. 鄭東欣，全身多處火焰燒傷30%Ⅱ°-Ⅲ°，吸入性損傷，盛康泰公司單組分車間操作工，經救治后于2020年3月4日出院。經鑒定，構成輕傷二級。
二、事故經過及救援情況
（一）事故經過
2021年1月27日下午，施牛、鄭東欣、鄭德毫、蘇國宏、黃福友、吳旭華、李尚業、梁錦初等8名工人在單組分車間按生產計劃進行生產活動。事發時，事發廁所里有施牛、鄭東欣、蘇國宏、鄭德毫、黃福友等5人在更換衣服、休息，準備下班。
通過調取監控錄像，并詢問相關人員得知：16時19分，鄭德毫拎著一個裝了清洗劑的塑料桶進入事發廁所，在廁所使用清洗劑清洗衣物；16時22分，黃福友進入事發廁所；16時24分許，黃福友用打火機點煙時，引燃沉積在地面的清洗劑與空氣形成的混合氣體，事發廁所冒出火光和煙跡，隨即鄭東欣、蘇國宏、施牛3人先后從事發廁所逃離；16時26分許，在明火熄滅之后，黃福友、鄭德毫2人跑出事發廁所。
（二）事故的應急救援
事故發生后，吳旭華、李尚業、梁錦初3人拿取車間內的干粉滅火器進行滅火并大聲呼救。其他工人及辦公室工作人員聽到呼救聲后也趕往事發車間并撥打了“120”急救電話。16時26分30秒，廁所內明火被撲滅。
蘇國宏、黃福友、鄭德毫3人由盛康泰公司銷售經理鄭錫壯與銷售員陳凱東駕車送往龍華區中心醫院救治；施牛、鄭東欣2人隨后由120急救車送往龍華區中心醫院救治。當晚8時許，5人全被轉院至深圳市第二人民醫院。
（三）事故應急處置的評估意見
龍華區應急管理局接到區總值班室通報的事故信息后，立即組織相關人員到達現場，進行現場處置與調查。福城街道辦、福民派出所等部門均第一時間趕到事故現場進行應急處置，并及時將該起事故信息上報。本起事故應急救援及時，應急處置措施得當，區政府積極協調衛健部門組織更高醫療資源，政府相關部門在事故救援過程中均正常履職，救援過程中未發生次生事故，符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。
（四）事故的善后處理情況
經治療，傷勢較輕的鄭東欣、黃福友已于3月4日出院。至4月21日，施牛、蘇國宏、鄭德毫已轉入普通病房。本次事故已產生的直接經濟損失為人民幣619萬元。
因事故傷者仍在救治，具體醫療費用和賠償金額無法確定，最終的直接經濟損失待評估。
三、事故原因及性質
（一）直接原因
1.事發廁所近地面處無排風設施，南側窗戶離地較高，且窗戶上的排氣扇已損壞，不利于易燃蒸汽擴散（稀釋），當清洗劑蒸發成氣態時與空氣混合，易形成易燃混合氣體。
2.鄭德毫安全意識淡薄，攜帶危險化學品清洗劑進入事發廁所清洗衣物。
3.黃福友安全意識淡薄，違反廠區內禁煙規定，在聞到有較濃的清洗劑的氣味的情況下，仍在事發廁所內點火吸煙。
（二）間接原因
1.盛康泰公司未切實履行安全生產主體責任。所制定的安全生產責任制與實際情況不符；未組織全部使用危險化學品的從業人員進行安全教育培訓，單組分車間部分工人對清洗劑的危險性和使用注意事項不了解、不清楚；未結合實際進行單組分車間的風險等級識別并落實管控措施，未將事發廁所設為高風險等級；未落實車間危險化學品的使用管理規定，放任車間工人隨意取用清洗劑；未采取有效地管理措施消除工人長期在事發廁所內吸煙的隱患。
2.盛康泰公司主要負責人鄭柚田未認真落實安全生產工作職責。未健全安全生產責任制；未組織落實安全生產教育和培訓計劃；未切實督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除隱患。
3.盛康泰公司安全管理人員肖祥能未切實履行安全生產管理職責。未落實生產作業人員的安全培訓；未落實巡查檢查工作，未規范車間危險化學品使用管理，未能提出消除車間工人隨意取用清洗劑以及在禁煙場所吸煙這一隱患的建議和有效舉措。
4.盛康泰公司單組分車間生產管理人員乾敏未切實履行車間安全生產管理職責。未嚴格落實安全生產責任制規定，未督促、檢查單組分車間的安全生產工作，未能發現單組分車間的事故隱患并進行整改。
（三）事故性質
調查組認為，本起事故是一起一般生產安全責任事故
四、責任劃分及處理建議
依照相關法律法規，對本起事故有關單位和人員責任劃分及處理意見如下：
（一）刑事責任
黃福友在本次事故中，存在違反《中華人民共和國安全生產法》第五十四條規定的行為：違反廠區內禁煙規定，在聞到有較濃的清洗劑的氣味的情況下，仍在事發廁所內點火吸煙，引燃沉積在地面的易燃混合氣體，應對事故的發生負直接責任，其行為觸犯《中華人民共和國刑法》第一百一十五條第二款之規定，涉嫌構成失火罪，建議移交公安機關處理。
（二）行政責任
1.盛康泰公司未切實履行安全生產主體責任。所制定的安全生產責任制與實際情況不符；未組織全部使用危險化學品的從業人員進行安全教育培訓，致使部分工人不了解、不清楚清洗劑的危險性和使用注意事項；未結合實際精準研判事發廁所的風險等級并落實管控措施；未采取有效的技術、管理措施消除工人隨意取用清洗劑以及長期在車間廁所吸煙的隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十九條第一款、第二十五條第一款、第三十八條第一款的規定，應對事故的發生負主要責任，建議由龍華區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定進行行政處罰。
2.鄭柚田作為盛康泰公司的主要負責人，未落實好本單位安全生產工作職責。未健全本單位安全生產責任制；未組織落實安全生產教育和培訓計劃；未切實督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（一）（三）（五）項的規定，應對事故的發生負重要領導責任，建議由龍華區應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定進行行政處罰。
3.肖祥能作為公司安全管理人員，未切實履行安全生產管理職責。未落實生產作業人員的安全培訓；未落實巡查檢查工作，未規范車間危險化學品使用管理，未能提出消除車間工人隨意取用清洗劑以及在禁煙場所吸煙這一隱患的建議和有效舉措。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（二）（五）項的規定，應對事故的發生負主要領導責任責任，建議由龍華區應急管理部門依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規定進行行政處罰。
（三）企業內部處理
1.鄭德毫攜帶危險化學品清洗劑進入事發廁所清洗衣物，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十五條的規定，應對事故的發生負有責任，建議由盛康泰公司依據公司管理制度內部處理。
2.乾敏擔任品質主管一職，主要負責產品品質管理，同時也兼職了單組分車間生產管理人員，未切實履行車間安全生產管理職責。未嚴格落實安全生產責任制規定，未切實督促、檢查單組分車間的安全生產工作，未能發現單組分車間的事故隱患并進行整改。其行為違反了盛康泰公司關于安全生產責任制的相關規定，應對事故的發生負主要領導責任，建議由盛康泰公司依據公司管理制度內部處理。
（四）其他處理建議
事故調查組在調查本次事故中，查明盛康泰公司在一樓不符合存儲條件的閑置廁所內存儲清洗劑（危險化學品）以及對車間在使用清洗劑時未落實安全防范措施，涉嫌違反了《危險化學品安全管理條例》第二十條、第二十四條的規定，事故調查組將相關線索和材料移交行業監管部門后，已由福城街道辦安監執法部門立案給予行政罰款處罰。
