南京鋼鐵股份有限公司“10·5”事故
瀏覽: 4787 發(fā)布于2011年10月05日
2011年10月5日,南京鋼鐵股份有限公司煉鐵廠高爐二車間對5#高爐殘鐵口位置大量高溫鐵水突然涌出,造成12人死亡、1人受傷,直接經(jīng)濟損失1208萬元。事故的直接原因是:殘鐵口碳磚瞬時塌落,高溫鐵水大量涌出造成此次事故。造成碳磚瞬時塌落的主要因素有:1.5#高爐在預休風階段就將爐皮開口處的冷卻壁取下,使碳磚長時間處于失去冷卻壁支撐保護狀態(tài),為事故的發(fā)生埋下了隱患。2.在殘鐵平臺用水冷卻取下的冷卻壁和撲滅碳素填充料上的明火時,將水噴到殘鐵口處高溫發(fā)紅狀態(tài)的碳磚,致碳磚溫度驟降、體積收縮,使得原本緊密砌筑的碳磚之間產(chǎn)生松動和裂縫,降低了碳磚承受高爐內(nèi)部壓力的能力。3.在進行復風降料線作業(yè)過程中,當熱風壓力加大到27 KPa左右時,原來承壓能力已處于臨界狀態(tài)的碳磚無法繼續(xù)承受高爐內(nèi)部鐵水產(chǎn)生的靜壓以及復風的熱風壓力而瞬時塌落,使得爐內(nèi)高溫鐵水大量涌出。造成事故的間接原因有:1.煉鐵廠制訂的《方案》對停爐、放殘鐵工作中安全問題研究不深、預判不足。在《方案》中,各工序間作業(yè)程序和時間節(jié)點表述不準確;高爐二車間在執(zhí)行《方案》時,沒有對作業(yè)程序進行梳理、細化,以致現(xiàn)場作業(yè)人員在預休風階段就割除了冷卻壁;高爐二車間制訂的《確認表》沒有對復風前的人員撤離設定確認環(huán)節(jié),也沒有明確專人負責,使得開始復風時,相關作業(yè)沒有完成,現(xiàn)場作業(yè)人員沒有撤離,導致事故發(fā)生后的重大人員傷亡。2.指揮人員違規(guī)指揮。停爐總指揮沒有仔細核對《確認表》的簽字確認情況,也沒有對降料線前的相關準備工作是否已經(jīng)全部完成、現(xiàn)場作業(yè)人員是否已經(jīng)撤離等情況進一步核實,就下令進行復風降料線操作,違反了《方案》中“高爐區(qū)域的施工隊伍在預休風結束時須撤離現(xiàn)場”的要求。3.操作人員違章作業(yè)。爐前大班長陳云,在組織停爐工作過程中,嚴重違反操作規(guī)程,用水管向割除冷卻壁后形成的殘鐵口及燒割邊緣噴水,致使碳磚之間產(chǎn)生松動和裂縫。4.安全管理不到位。南鋼股份和煉鐵廠均未對《方案》報批、相關責任人的職責、作業(yè)項目完成情況的確認、《確認表》的流轉(zhuǎn)等作出制度性的規(guī)定;停爐時間的提前,在一定程度上造成停爐準備工作的不充分,使得風險評估、隱患排查等制度沒能得到有效落實;現(xiàn)場負責人和相關責任人對停爐過程中存在的安全生產(chǎn)措施不到位、違章作業(yè)等問題,未能及時發(fā)現(xiàn)和制止,安全管理工作存在缺失。