一.事故經過
2004年4月15日白天，該廠處于正常生產狀態。15日17時40分，該廠氯氫分廠冷凍工段液化崗位接總廠調度令開啟1號氯冷凝器。18時20分，氯氣干燥崗位發現氯氣泵壓力偏高，4號液氯貯罐液面管在化霜。當班操作工兩度對液化崗位進行巡查，未發現氯冷凝器有何異常，判斷4號貯罐液氯進口管可能有堵塞，于是轉5號液氯貯罐（停4號貯罐）進行液化，其液面管也不結霜。21時，當班人員巡查1號液氯冷凝器和鹽水箱時，發現鹽水箱氯化鈣（CaCl2）鹽水大量減少，有氯氣從氨蒸發器鹽水箱泄出，從而判斷氯冷凝器已穿孔，約有4m3的CaCl2鹽水進入了液氯系統。
發現氯冷凝器穿孔后，廠總調度室迅速采取1號氯冷凝器從系統中斷開、冷凍緊急停車等措施。并將1號氯冷凝器殼程內CaCl2鹽水通過鹽水泵進口倒流排入鹽水箱。將1號氯冷凝器余氯和1號氯液氣分離器內液氯排入排污罐。
15日23時30分，該廠采取措施，開啟液氯包裝尾氣泵抽取排污罐內的氯氣到次氯酸鈉的漂白液裝置。16日0時48分，正在抽氣過程中，排污罐發生爆炸。1時33分，全廠停車。2時15分左右，排完鹽水后4h的1號鹽水泵在靜止狀態下發生爆炸，泵體粉碎性炸壞。
16日17時57分，在搶險過程中，突然聽到連續兩聲爆響，液氯儲罐內的三氯化氮突然發生爆炸。爆炸使5號、6號液氯儲罐罐體破裂解體井炸出1個長9m、寬4m、深2m的坑，以坑為中心，在200m半徑內的地面上和建筑物上有大量散落的爆炸碎片。爆炸造成9人死亡，3人受傷，該事故使江北區、渝中區、沙坪壩區、渝北區的15萬名群眾疏散，直接經濟損失277萬元。
二.事故原因
事故爆炸直接因素關系鏈為：設備腐蝕穿孔呻鹽水泄漏進入液氯系統一氯氣與鹽水中的銨反應生成三氯化氮一三氯化氮富集達到爆炸濃度(內因)→啟動事故氯處理裝置振動引爆三氯化氮(外因)。
1. 直接原因
(1)設備腐蝕穿孔導致鹽水泄漏，是造成三氯化氮形成和富集的原因。根據重慶大學的技術鑒定和專家的分析，造成氯氣泄漏和鹽水流失的原因是1號氯冷凝器列管腐蝕穿孔。腐蝕穿孔的原因主要有5個；
①氯氣、液氯、氯化鈣冷卻鹽水對氯氣冷凝器存在普遍的腐蝕作用。
②列管內氯氣中的水分對碳鋼的腐蝕。
③列管外鹽水中由于離子電位差異對管材發生電化學腐蝕和點腐蝕。
④列管與管板焊接處的應力腐蝕。
⑤使用時間較長，并未進行耐壓試驗，使腐蝕現象未能在明顯腐蝕和腐蝕穿孔前及時發現。
1992年和2004年1月該液氯冷凍崗位的氨蒸發系統曾發生泄漏，造成大量的氨進入鹽水，生成了含高濃度銨的氯化鈣鹽水。1號氯冷凝器列管腐蝕穿孔，導致含高濃度銨的氯化鈣鹽水進入液氯系統，生成并大量富集具有極具危險性的三氯化氮爆炸物，為16日演變為爆炸事故埋下了重大事故隱患。
(2)三氯化氮富集達到爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置造成振動，引起三氯化氮爆炸。
經調查證實，廠方現場處理人員未經指揮部同意，為加快氯氣處理的速度，在對三氯化氮富集爆炸的危險性認識不足的情況下，急于求成，判斷失誤，憑借以前操作處理經驗，自行啟動了事故氯處理裝置，對4號、5號、6號液氯儲罐(計量槽)及1號、2號、3號汽化器進行抽吸處理。在抽吸過程中，事故氯處理裝置水封處的三氯化氮因與空氣接觸和振動而首先發生爆炸，爆炸形成的巨大能量通過管道傳遞到液氯儲罐內，攪動和振動了液氧儲罐中的三氯化氮，導致4號、5號、6號液氯儲罐內的三氯化氮爆炸。
2. 間接原因
(1)壓力容器設備管理混亂，設備技術檔案資料不齊全，兩臺氯液氣分離器未見任何技術和法定檢驗報告，發生事故的冷凝器1996年3月投入使用后，一直到2001年1月才進行首檢，沒進行耐壓試驗。近兩年無維修、保養、檢查記錄，致使設備腐蝕現象未能在明顯腐蝕和腐蝕穿孔前及時發現。
(2)安全生產責任制落實不到位。2004年2月12日，集團公司與該廠簽訂安全生產責任書以后，該廠未按規定將目標責任分解到廠屬各單位。
(3)安全隱患整改督促檢查不力。
(4)對三氯化氮爆炸的機理和條件研究不成熟，相關安全技術規定不完善。
有關專家在《關于重慶天原化工總廠“4. 16”事故原因分析報告的意見》中指出：“目前，國內對三氯化氮爆炸的機理、爆炸的條件缺乏相關技術資料，對如何避免三氯化氮爆炸的相關安全技術標準尚不夠完善”，“因含高濃度銨的氯化鈣鹽水泄漏到液氯系統，導致爆炸的事故在我國尚屬首例”。這表明此次事故對三氯化氮的處理方面，確實存在很大程度的復雜性、不確定性和不可預見性。這次事故是目前氯堿行業現有技術條件下難以預測、沒有先例的事故，人為因素不占主導作用。同時，全國氯堿行業尚無對氯化鈣鹽水中銨含量定期分析的規定，該廠氯化鈣鹽水十多年來從未更換和檢測，造成鹽水中的銨不斷富集，為生成大量的三氯化氮創造了條件，井為爆炸的發生留下了重大的隱患。
三.防范措施
l.提高認識，加強領導，高度重視危化行業的安全生產。正確處理安全生產與發展經濟、與企業經濟效益的關系，落實安全責任和安全防范措施，切實解決危化行業的安全問題，把事故隱患消滅在事故發生之前，嚴防重特大事故的發生。
2.嚴格安全準入，深化專項整治，切實提高危化行業的整體安全水平。按照國家規定，嚴格危化行業的準入標準，從源頭上制止不具備安全生產條件的企業進入危化行業。要突出抓好“五個整頓、兩個關閉”；對生產工藝與設備、貯存方式和設備不符合國家規定標準的；對壓力容器未按期檢測、檢驗或者經檢測、檢驗不合格的；對企業主要負責人、特種作業人員、關鍵崗位人員未經正規安全培訓并取得任職和上崗資格的；對經安全評估確認沒有達到安全生產條件的；對近年以來發生重特大安全事故的5類危險化學品生產經營單位一律責令停產整頓，經認定符合條件后才能恢復生產。對經停產整頓后仍然不具備安全生產條件的危險化學品生產經營單位一律關閉。
3.加大安全投入，加快技術進步，提高氯堿行業本質安全水平。對目前大多數氯堿企業沿用液氨間接冷卻，氯化鈣鹽水生產液氯的傳統工藝進行改革，并對冷凍鹽水中含氨量進行監控或添置自動報警裝置。加強對三氯化氮的深入研究，完全弄清其物化性質和爆炸機理和防治技術，盡快形成一條安全、成熟、可靠的預防和處理三氯化氮的應急預案，并在氯堿行業推廣。
4.完善應急預案，建立安全生產應急救授體系。建立應急管理體制，建立安全生產應急救授指揮中心，定期實施應急聯動演練，把各類事故的危害降到最小限度。
